Врач-онколог Иван Стилиди: Боль пациента необходимо пропускать через свою душу

— Иван Сократович, что вдохновило вас стать онкологом и хирургом?

— 1 сентября 1970 года я пошел в нулевой класс Второй средней школы имени А. С. Пушкина в городе Сухуми, и в первый же день меня определили санитаром: дали белую сумочку с красным крестом. В ней лежала вата и, по-моему, зеленка. А у моей тети, которая училась в медучилище, была «Краткая медицинская энциклопедия». Я часто ее листал, узнавал что-то новое, приходил в школу и делился информацией с одноклассниками.

Мой отец — юрист, он долгое время был прокурором, входил в число лучших следователей Грузии. Он очень хотел, чтобы я пошел по его стопам и работал в юриспруденции. А он высококвалифицированный специалист, и я должен был ему соответствовать. Если бы я не справился и мне сказали: «Хороший парень, но не Сократ», — для меня это была бы катастрофа. Поэтому я устоялся во мнении, что должен пойти в медицину. Отец это решение одобрил, а мама хотела, чтобы я стал дипломатом и учился в МГИМО. Но я был уверен, что хочу поступать только в медицинский.

Не поступив в 1-й Московский медицинский институт, я не вернулся домой в Сухуми, а решил остаться в Москве, готовиться к поступлению и работать. Судьба меня привела в онкологический центр. 1 сентября 1981 года я устроился на работу в операционный блок. Там я проработал год. Познакомившись с ведущими онкологами не только в стране, но и в мире, среди которых был, например, Николай Николаевич Трапезников, тогда директор центра, я, конечно, уже склонялся к тому, что продолжу работу в онкологии. Потом я поступил во 2-й медицинский институт. О том, какой отраслью медицины мне лучше заняться, я долго не думал.

— Расскажите про вашу первую операцию. Какой диагноз был у пациента?

— Моей первой пациенткой была женщина 50 лет. Мне тогда было 26. Я выполнял удаление одной доли легкого при периферическом раке легкого. Мне это было доверено моим учителем Михаилом Ивановичем Давыдовым. Операция прошла успешно, никаких осложнений не было. Когда мы прощались, пациентка уходила в хорошем настроении, ее забирал муж, и они поблагодарили меня за хорошую операцию. Тогда я почувствовал, что выполнил миссию, к которой готовился всю жизнь. Это было великое чувство удовлетворения и радости, когда я понял, что состоялся как доктор. Еще не профессионал, но ведь уже кому-то реально помог!

— А каким был первый негативный опыт?

— После операции по удалению легкого у пациента возникли осложнения. Он прожил несколько лет, я понимал, что он страдал и что у него развилось осложнение в результате именно моей операции. Потом его оперировал мой учитель, он пытался ликвидировать проблему. Каждый день я выполнял перевязки, переливания и изо всех сил боролся, чтобы улучшить состояние человека.

Пациент и его жена приезжали и поздравляли меня с праздниками, привозили подарки. Я тогда всю свою душу вложил в то, чтобы помочь ему. Я нашел с ним общий язык, пропустил через себя его боль. А бывает, что врачи прекрасно делают операцию, но так общаются с пациентом и его родственниками, что люди уходят и пишут жалобы.

— Наверно, онкология – это самая сложная сфера в плане коммуникации с пациентами, потому что не все психологически готовы принять болезнь. Как и нужно ли сообщать пациенту его диагноз, если плохой прогноз его только подавит?

— Действительно, коммуникация важна в любой отрасли медицины, а в онкологии особенно, потому что болезнь может быть неизлечима. Отношение к онкологическому заболеванию у пациентов и их родственников часто чрезвычайно трагическое несмотря на то, что сама онкология быстро развивается. Проблему пациента и его боль необходимо пропускать через свою душу, только тогда разговор будет складываться правильно.

Не существует никаких нормативов, регламентирующих степень погружения пациента в диагноз. Сколько врачей, столько и мнений. Одни врачи считают, что надо говорить правду, другие — что диагноз нужно скрывать, а кто-то — за полуправду. Я считаю, что говорить полную правду пациенту можно только тогда, когда врач понимает его психотип и психологическое состояние. Но в разговоре с родственниками о перспективах пациента нужно быть абсолютно четким, точным и понятным. Пациент — это не какой-то бездушный объект, это живой человек, личность. Если пациент запаникует и замкнется в себе, то нормальной тактики лечения уже не построить: он будет выбиваться из той колеи, которую врач определил для него как профессионал. Поэтому сообщать пациенту его прогнозы нужно, но дозированно.

— А работают ли с пациентами психологи?

— Такой практики в онкоучреждениях нашей страны не было. Я мечтал организовать в онкоцентре имени Н. Н. Блохина такой отдел, где медицинские психологи, а при необходимости и психиатры, работали бы и с пациентами, и с их родственниками. Сегодня в нашем Центре создано такое подразделение, и оно развивается в хорошем темпе.

Наши психологи работают не только с пациентами, но и с медицинским персоналом. Такое решение связано с проблемой выгорания, которая у врачей и медицинских сестёр стоит наиболее остро. Бывает, что выгорание сказывается на взаимоотношениях с родными и близкими и даже приводит к разладу в семье. Подавляющее большинство медиков проходят этот этап самостоятельно, но это дается большим трудом. Задача психологов — вовремя подхватить и помочь медработнику выйти из этого состояния. Аналогов таких подразделений в онкологических учреждениях, диспансерах или национальных институтах страны еще нет.

— Сталкивались ли вы с тем, что пациент, у которого случай практически безнадежный, решал провести отведенное ему время не под наблюдением врачей, а успеть вместо этого сделать все, что еще не успел в жизни? Вы поддерживали такое решение?

— Такие случаи были, но их немного. Я не смогу вспомнить диагнозы, но я помню психотип этих пациентов. Это были мужчины примерно 60 лет, похожие по своей энергетике и структурности мышления. Это люди с определенным жизненным опытом, которые четко дали мне понять, что им нужна правда, потому что у них есть проблемы, которые они должны успеть решить. Я понимал, что после моих слов они не выбросятся с 11-го этажа, потому что у них было понимание, как выстроить отведенное Богом время на этом свете. Поэтому в таких случаях я называл вещи своими именами.

— А вы сообщали, сколько им осталось?

— Я никогда этого не делаю, потому что это прерогатива Господа Бога. Но я привожу статистику, называю среднее значение и говорю о том, что у кого-то болезнь может протекать лучше, у кого-то — хуже.

— В одном из интервью вы сказали, что врач не должен умирать с пациентом, но при этом в проблему пациента нужно вникать и пропускать ее через себя. Допустимо ли, чтобы у врача была эмоциональная привязанность к пациенту?

— Подружиться с пациентом действительно можно — бывает, что люди сходятся ментальностью, воспитанием, традициями. И у меня есть среди пациентов такие друзья, с которыми я тесно общаюсь и даже провожу свободное время. Я к ним привязан, но с этим не должно быть перебора. Хирург не должен умирать вместе с пациентом, но он и не должен быть отстраненным. Здесь очень тонкая грань. Недопустимо опускаться до равнодушного отношения к неудачам в лечении пациента, потому что тогда ты не имеешь права называться врачом. Но если каждая неудача будет разрушать душевное равновесие врача, то он вскоре не сможет работать. И это даже хуже выгорания, потому что выгорание может наступить с течением времени, даже после позитивного опыта, когда врач проходит свой путь уверенно и с минимальным числом осложнений у пациентов. Постоянная, на протяжении многих лет, высочайшая степень ответственности за чужую жизнь тоже может приводить к психологической усталости врача.

— Некоторые больные ищут помощь не только в медицине, но и в религии…

— По этому поводу есть очень разные мнения, от полного отрицания высших сил до понимания, что без Господа Бога, и особенно в медицине, ничего не происходит. Я человек верующий. И пришел я к вере в Бога тоже через свою профессию. Я отношусь к этому серьезно и понимаю, что для огромного числа пациентов это также важно. Особенно на этапе, когда человек сталкивается с серьезной болезнью. Гармонии и так, говорят, мало в жизни. А в стрессовой ситуации, столкнувшись с болезнью, человек вообще выпадает из привычного жизненного уклада. И для того, чтобы обрести духовное равновесие и найти силы жить и бороться с болезнью, пациенту очень нужна возможность через молитву обратиться к Богу. Именно поэтому я был инициатором того, чтобы в нашем онкологическом центре имени Н. Н. Блохина создать для верующих такие условия. Это и православный храм, и молитвенная комната для мусульман. Храм был учрежден еще до моего прихода на позицию руководителя, а молитвенная комната была открыта с моим участием. Многие пациенты благодарят за такую возможность. И в лечении это помогает хотя бы потому, что человек правильно настраивается, обретает духовные силы, равновесие.

— Как вы считаете, какие достижения в сфере онкологии смогут в ближайшем будущем изменить жизнь людей?

— Мне трудно прогнозировать, что будет через пять-десять лет, но то, что сегодня онкология стремительно развивается, это факт. Та помощь, которая оказывалась онкологическому больному 30 лет назад и сейчас — разительно отличны, как в хирургии, так и в лекарственном лечении и в лучевой терапии. Разница эта состоит в увеличении продолжительности жизни и в сохранении качества жизни. Тридцать лет назад пациенты с продвинутой стадией заболевания не могли рассчитывать на продолжительность жизни более одного года.

Возьмем рак легкого. Пациент на 4-й стадии проживал шесть-девять месяцев, потому что на этом этапе пациент он не подлежит хирургическому вмешательству, а современных лекарственных и лучевых опций в лечении тогда не было. Сегодня современные достижения онкологии таковы, что продолжительность жизни у пациентов с 4-й стадией возможно увеличить до трёх — трёх с половиной лет.

Тридцать лет назад врачи стремились в первую очередь избавиться от опухоли, а сейчас в приоритете не только увеличение продолжительности жизни, но и сохранение её качества. Раньше хирурги не могли выполнять сложные расширенные операции, потому что не было сложного анестезиологического, реанимационного пособия, не было такого, как сегодня, развития инженерных технических инноваций. Кроме того, довлели определенные стереотипы, и хирурги отказывались от выполнения операции, например, из-за прорастания опухоли в магистральный сосуд. Врачи просто отпускали больного, и пациент уходил, не получив лечения, а опухолевый процесс продолжал развиваться. Сегодня благодаря развитию хирургической школы такая операция не представляет собой невообразимой сложности. Опухоль удаляется радикально, полноценно, вместе с сосудом, потом сосуд протезируется и по нему восстанавливается кровоток. Подобных операций с резекцией и пластикой сосудов в нашем Центре выполняется около 70 в год, и это немало.

Лучевая терапия тоже претерпела значительные изменения. Поток фотонов, который проходил через здоровые ткани, повреждал не только опухоль, но и все на своем пути, то есть лучевая терапия вызывала осложнения. Сегодня само оборудование уже такого качества, что максимальный пик энергии высвобождается в самой опухоли, а путь прохождения к опухоли травмируется минимально.

Кроме того, в диагностике — масса инноваций, которые сегодня позволяют точно ставить диагноз, а значит, врач может подбирать для больного персонифицированную терапию. Огромный прогресс и в развитии диагностического, эндоскопического оборудования. Увеличение камеры в эндоскопе настолько велико, что в большинстве случаев опытный эндоскопист может с точностью ставить диагноз.

Иммуноонкология — то направление, которое сегодня наиболее востребовано и наиболее активно развивается. Медики научают организм пациента бороться с опухолевым процессом, для этого уже существуют определенные технологии.

На вопрос о том, когда мы научимся лечить рак так же, как, скажем, простуду, я не отвечу. Будет ли одно-единственное лекарство от рака, я не знаю. Я полагаю, что его не будет никогда, потому что сама по себе клиническая онкология имеет дело с огромным количеством видов злокачественных новообразований. Рак легкого, рак кожи, рак предстательной железы — это совершенно разные заболевания, просто развиваются они по общим законам. Но биология каждой опухоли разнится, поэтому одного метода лечения для всех злокачественных новообразований не будет. А их насчитывается 1176, и лишь 38–40 из них встречаются наиболее часто. Даже онкологии, работающие в практической медицине, никогда не сталкивались с очень большим количеством злокачественных новообразований.

— А используется ли сейчас на практике искусственный интеллект?

— Он разрабатывается, но не используется. Сейчас мы только подходим к тому периоду, когда искусственный интеллект будет помогать врачу и отвечать на самые простые вопросы. Это огромная база данных, которую нужно загрузить и затем протестировать. В нашем центре уже активно работают эксперты-клиницисты с программистами.

— Видите ли вы какие-то опасности в использовании искусственного интеллекта в будущем, когда он, возможно, будет самостоятельно ставить диагноз?

— Было бы правильно, чтобы искусственный интеллект выполнял роль помощника, но не заменял врача. Машина не должна быть ответственной за постановку диагноза и выстраивание лечебного процесса. Николай Николаевич Блохин говорил: «Медицина — это наполовину наука, а наполовину — искусство». Я остаюсь приверженцем такого подхода к медицине. В клинической медицине невозможно обойтись без интуиции, но со временем спорить с искусственным интеллектом будет все сложнее.

Опасность я вижу не для пациентов, а для врачей и экспертов. Когда появились компьютерные томографы или современное кардиооборудование, уровень компетенции врачей в определенных направлениях уменьшился. Раньше таких помощников не было, и врачу пальпаторно, аускультативно, на основе данных опроса пациентов приходилось выстраивать определенную диагностическую концепцию. А сейчас в этом нет необходимости. С появлением определенных акустических приборов, которые усиливают звук и трансформируют данные в готовое заключение, врачу уже не нужно будет, к примеру, учиться слушать тоны сердца... Человек так устроен, что он идет по наименьшему сопротивлению, и в этом я вижу определенные риски для моих будущих коллег.

— Как вы оцениваете уровень медицинской помощи в Москве и провинции?

— Уровень медицинской помощи в любых столичных городах и в провинции всегда отличается. Конечно, национальные центры, школы сосредоточены в Москве, в Питере, в определенных городах Сибири, но везде достичь одного уровня со столичными школами невозможно. И это абсолютно нормально. Однако у пациента везде должна быть возможность на месте получить качественное лечение по определенным технологиям. Полный спектр высокотехнологической медицинской помощи не может быть представлен во всех регионах страны — его возможно получить только в крупных федеральных медицинских учреждениях. За последние 30 лет в регионах наблюдаются позитивные изменения, особенно онкологическую помощь сегодня усилила государственная программа, принятая пять лет назад (федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями»). В рамках этой программы было проведено огромное количество мероприятий по переоснащению онкологических клиник, по созданию и развитию противораковой службы. Качество лечения за эти 30 лет, а особенно за последние пять, значительно повысилось. И в этом приняли активное участие эксперты столичных школ. Минздравом разработана настоящая система повышения квалификации онкологов в регионах.

И все же пытаться достигать одного уровня в крупных городах и в малых региональных городах неправильно (я говорю не об уровне безопасности и качества лечения). Например, мы в нашем Центре делаем 100 операций в год определенного объёма, и здесь количество переходит в качество. А в регионе это может быть одна операция за три года. Важно вовремя и правильно маршрутизировать пациентов в национальные центры. Более того, держать в регионах оборудование, которое не будет задействовано, нерачительно и ошибочно, это выброшенные государственные деньги. И хотя уровень отличается, задачи, которые поставлены перед региональным здравоохранением, сегодня качественно решаются.

— Какой совет вы бы дали самому себе в молодости?

— Правильно распределять свое время. Я обладаю определёнными способностями к языкам, но умудрился их не реализовать, все время откладывал, мне было не до этого. А сейчас я не могу похвастаться тем, что владею кроме русского в совершенстве еще каким-то языком. Языки надо знать, это богатство.

— А какое наставление дадите будущим врачам?

— Молодым нужно обязательно помогать выбрать специальность, это очень сложно сделать самостоятельно. Институт наставников, учителей в медицинских вузах и в клиниках должен уделять этому внимание. Я всегда оцениваю качества и способности молодых людей, которые хотят заниматься хирургией в онкологии. Я вижу, к примеру, есть ли у молодого человека способности для работы хирургом. В этой сфере нужны определенные качества: координация, мышление, характер. Бывали случаи, когда я советовал людям не заниматься хирургией. И скажу честно, что получал благодарность за то, что вовремя открыл им глаза.

А в целом я бы дал всем такое наставление: цените каждый день. Время — это самое дорогое, что есть у молодого человека, и каждый день нужно проживать с пользой. Также важно относиться к своим пациентам с душевным участием. Если молодой человек не готов тратиться душой, то он не сможет работать в клинической медицине, и в онкологии особенно. Готовьте души, чтобы работать и помогать пациентам, и не теряйте времени зря. Потом все это будет работать на вас. И не распыляйтесь — без полного погружения в профессию в медицине не станешь лидером.

Беседовала Мэри Лепсая

Фото предоставлены Национальным медицинским исследовательским центром онкологии имени Н. Н. Блохина